＊本シートは、後日の診断集計を迅速に行い、対策立案等に活用するためのものです。 ＊精神科医が診察を行い、診断を付けた場合にのみ記載し、診療記録とともに保管して下さい。 ＊すでに診療記録にICDコードを記載している場合、診断を目的としない相談の場合などは記入の必要はありません。 |
以下の該当する□にチェックを記入してください。（複数可）
診断日 2011年 月 日
□ 精神科診断に該当しない。
F0 □ 器質性精神障害 （□ 認知症 □ せん妄）…..（ ）内は分かる場合のみ
F1 □ 物質常用障害 （□ 急性アルコール中毒 □ 離脱症状）
F2 □ 精神病性障害 （□ 統合失調症 □ 錯乱）
F3 □ 気分障害 （□ 躁病エピソード □ うつ病エピソード）
F4 □ 神経症性障害、ストレス関連障害
（□恐怖症 □パニック発作□全般性不安障害 □PTSD □適応障害）
F5 □ 生理的・身体的要因に関連する行動異常
（□ 非器質的不眠症 □拒食 □過食 □産褥に関する精神障害）
F7, 8, 9 □ 発達に関連する何らかの診断
（□精神遅滞 □広汎性発達障害 □多動 □分離不安
□チック □爪かみ □夜驚 □遺尿・遺糞 □その他 ）
G4 □ てんかん （発作型 ）
その他の精神疾患、特徴的症状
主要病名:上記のうち、相談の理由となった病名ひとつを○で囲んでください。
主要病名の発症時期
□ 震災後に発症 （□初発 □再発）
□ 震災前より存在 （震災後の病状→ □ 悪化 □ 不変 □ 軽快）
□ 不明
問い合わせ saigai@ncnp.go.jp 国立精神・神経医療研究センター 成人精神保健研究部