診療に伴って生じる個人情報につきましては、国立精神・神経医療研究センターにおいて厳重に保護・管理しておりますが、以下の目的のために利用させていただくことがあることをご理解・ご了解いただいた上で、診療申込書にご記入をお願いいたします。

以下の事項の中で、同意できないものがありましたら、窓口までお知らせください。なお意思表示がなければ、同意があったものとして取り扱わせていただきます。

しかし、同意の意思表示はいつでも撤回することは可能です。

1. 当院及びセンター（研究所等）内部での利用

1. 医療保険事務
2. 入退院等の病棟管理、会計・経理、医療事故等の報告、医療サービスの向上等の管理運営業務
3. 医療実習の協力（学生実習を含む）
4. 医療の質の向上を目的とした症例研究
5. 国の策定する各種「適正に医学研究を実施するための指針」を遵守した研究等の実施

2. 他の事業者等への情報提供を伴う利用

1. 他の医療機関等との連携
2. 他の医療機関等からの照会への回答
3. 患者様の診療等に当たり、外部の医師等の意見・助言を求める場合
4. 検体検査業務の委託その他の業務委託
5. 患者様の家族等への病状説明
6. 医療保険事務の委託、審査支払機関へのレセプト（診療報酬明細書）の提出、及び審査支払機関又は保険者からの照会への回答
7. 事業者等からの委託を受けて健康診断等を行った場合における、事業者等への結果の通知
8. 医療賠償責任保険等に係る、医療に関する専門団体等への相談又は届出等
9. 法律等に基づく照会への情報提供

3. その他の利用（個人を識別できる情報は削除）

1. 医療サービスや業務の維持・改善のための基礎資料作成
2. 医学知識普及を目的とした講演、著述等への利用
3. 外部監査機関への情報提供（日本医療機能評価機構 等）
4. 医療スタッフの専門認定等の資格申請

上記の利用に関しては「個人情報の保護に関する法律」に従って適正に運用しておりますが、開示・訂正・利用停止の手続き、苦情等のお問合せがありましたら、医事課医事専門職までお申し出下さい。