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ご相談受付用紙
送付先
「NCNP東日本大震災被災者のための神経難病相談」窓口
Fax 042-346-1735
e-mail：neu-sien@ncnp.go.jp
| 質問者のお名前 | （ ） |
| こちらからご連絡する方法 | |
| ・Fax希望 返信のためのFax番号をお書きください。 | （ ） |
| ・電子メール希望 | □送っていただいたアドレス |
| □別のアドレスの場合（ ） | |
| もともとお住まいの市町村名 | （ 市・町・村） |
| 現在お住まいの市町村名 | （ 市・町・村） |
| 病名 | （ ） |
| 現在，他の医師と連絡が取れる状況ですか？ | はい いいえ |
| 緊急性 | あり なし |
| これまで内服していた薬（わかる範囲で） | |
ご相談内容
