診療希望のお申込み

初診外来のお申込み

こちらは初診外来を希望する方の専用お申込みフォームとなります。内容をご確認頂き、ボタンの選択及び入力をお願いいたします。

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初診外来のお申込み

確認事項

下記内容をご確認頂き、了承または該当事項には「はい」を、該当しない場合は「いいえ」を選択して下さい。

以下の要件での診療をご希望の方はこちらのフォームからはお申込み頂けません。これら以外での診療をご希望ですか？
なお、入院・施設入所中の方についてもこちらのフォームからはお申込みいただけません。

「遺伝カウンセリング」「セカンドオピニオン」「薬物依存症外来」「筋痛性脳脊髄炎/慢性疲労症候群」「線維筋痛症」「臨床ゲノム外来」「デイケア外来」「リワーク外来」「ボトックス外来（ジストニア）」「一般精神科」

はい
いいえ

受診に際し、原則として診療情報提供書（紹介状）が必須となります。
当院は高度・先端医療を提供する病院として認定されており、当院を受診される場合、原則、診療情報提供書（紹介状）が必要となります。ご事情によりご持参できない場合、別途、選定療養費として￥7,700（税込）をご負担いただきます。よろしいですか？

診療情報提供書（紹介状）がないと受診できない診療科もございます。

はい
いいえ

当院では前回診察日より、半年「精神科・心療内科」又は1年（その他診療科）経過している方は、初診とさせていただきます。よろしいですか？

はい
いいえ

以下の疾患の場合、診療をお断りする場合がございます。よろしいですか？

診療対象外疾患(一部例)
アルコール依存症、摂食障害、学習障害、入院治療を要する小児の精神疾患（不登校など）等

はい
いいえ

予約内容

予約の内容を以下にご入力の上、[ご予約内容の確認]ボタンを押してください。必須は必須項目です。

※お申し込みの際には「初診に関するキャンセルポリシーについて」もご確認ください。

患者氏名必須	※姓、名ともに漢字で入力してください
ふりがな必須
生年月日必須	年月日
年齢必須	歳
性別必須	男性女性
受診歴	ありなし
保険証/医療券	ありなし
メールアドレス
現住所必須	〒
連絡先 1 必須	平日　9：00～16：30　の間に連絡可能な電話番号をご記入下さい。「090-**-**」のように、間に「-（半角ハイフン）」を入れてください。
連絡先 1 必須	本人その他
連絡先 2	平日　9：00～16：30　の間に連絡可能な電話番号をご記入下さい。「090-**-**」のように、間に「-（半角ハイフン）」を入れてください。
連絡先 2	本人その他
希望診療科・希望専門外来必須	中学生以下の場合「小児神経科」でのご案内となります。
お申込者必須	本人家族
病名又は症状必須	書類作成希望の診察依頼はお受けしておりません。 100文字以上はご入力頂けません。
診療情報提供書（紹介状）必須	ありなし診療科、希望医師によっては紹介状が必須となる場合があります。
現在入院または施設への入所必須	入院施設入所いいえ
受診希望日時・曜日など	特に記載がなければ、一番早い予約日をご連絡致します。 100文字以上はご入力頂けません。
その他何かあればご入力下さい	100文字以上はご入力頂けません。

お申し込みの前に「個人情報取り扱いについて」をご確認頂き、ご同意頂いた方のみお申し込み下さい。