同意書と病歴用紙のダウンロード
上記アイコンをクリックすると、関係書類のPDFファイルがダウンロードできます。
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同意書 （2009年5月15日改訂）
DNA診断・治療室および疾病研究第一部で行っている診断サービスを受けるには、国立精神・神経センター倫理委員会にて承認された当方所定の「同意書」を用いて、患者様の同意（インフォームド・コンセント）を得て頂くことが必要です。私たちは、患者様の同意がなければ一切の検査や診断を行いません。
実際にインフォームド・コンセントをお取り頂く際には、「医師用説明文書」を良く読んだ上で、「患者様用説明文書」を患者さんに手渡してご説明下さい。同意書は、コピーを一部カルテに保存するとともに、患者様にも一部お渡し下さい。その上で、同意書の原本を、検体・病歴とともに、DNA診断・治療室宛にお送り下さい。
同意書は、患者さんの利益を最大限に守るために、随時改訂を行っています。必ず、最新のものをご使用になって下さい（現時点で、最新のバージョンは、2009年5月15日倫理委員会承認のものです）。また、より良い同意書にするために、是非ご意見やご要望をお聞かせ下さい。
病歴用紙 （2010年5月6日改訂）
病歴の参考フォーマットは、上記アイコンをクリックすればダウンロード出来ます。 筋炎が疑われる場合には、筋炎用病歴用紙にもご記入下さい。
送り先
〒187-8551 東京都小平市小川東町4-1-1
（独）国立精神・神経医療研究センター病院 DNA診断・治療室
【宛先には、個人名を入れないで下さい】
電話:042-346-1770 FAX:042-346-1783