同意書と病歴用紙のダウンロード

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同意書 (2017年2月24日改訂)

同意書を更新しました。最新版をご利用くださるよう、お願いいたします。

病院遺伝子検査診断室および疾病研究第一部で行っている診断サービスを受けるには、国立精神・神経センター倫理委員会にて承認された当方所定の「同意書」を用いて、患者さまの同意(インフォームド・コンセント)を得て頂くことが必要です。私たちは、患者さまの同意がなければ一切の検査や診断を行いません。

2015年5月22日の改訂より、凍結筋を用いた筋病理診断の際に、ポンペ病酵素活性スクリーニングを行うことになりました(2015年7月1日到着分より開始)。また、必要に応じて更に関連施設に検体が送られてより専門的な解析が行われます。

関連施設は、以下の通りです。
・ 熊本大学   中村公俊先生  ポンペ病酵素活性スクリーニング
・ 常葉大学   杉江秀夫先生  代謝性筋疾患の生化学診断
・ 慶應義塾大学 鈴木重明先生  筋炎関連自己抗体測定

実際にインフォームド・コンセントをお取り頂く際には、「医師用説明文書」をよく読んだ上で、「被験者用説明文書」を患者さまに手渡してご説明下さい。同意書は、コピーを一部カルテに保存するとともに、患者さまにも一部お渡し下さい。その上で、同意書の原本を、検体・病歴とともに、MGC検体受付窓口宛にお送り下さい。

同意書は、患者さまの利益を最大限に守るために、随時改訂を行っています。必ず、最新のものをご使用になって下さい(現時点で、最新のバージョンは、2015年5月22日倫理委員会承認のものです)。また、より良い同意書にするために、是非ご意見やご要望をお聞かせ下さい。


病歴用紙 (2016年6月11日改訂)

病歴用紙を更新しました。最新版をご利用くださるよう、お願いいたします。
病歴の参考フォーマットは、上記アイコンをクリックすればダウンロード出来ます。


送り先・お問い合わせ

〒187-8551 東京都小平市小川東町4-1-1
国立精神・神経医療研究センターMGC検体受付窓口「○○係」
Tel:042-346-1770
E-Mail: