同意文書と病歴用紙のダウンロード
同意文書・病歴用紙一式が改訂されました (Updated March 11, 2025)
AMED國土班指定の説明同意文書が改訂されました (Updated February 26, 2025)
詳しくは、こちらをご参照ください。
①筋病理診断、遺伝学的解析（AMED國土班以外）
同意文書 同意撤回願 説明文書病歴用紙(小児用) 病歴用紙(成人用) 病歴用紙(小児用)英語版 病歴用紙(成人用)英語版
上記アイコンをクリックすると、関係書類のPDFファイルがダウンロードできます。
Adobe Acrobat Readerは最新のものをご利用下さい。
説明同意文書 (2025年3月11日改訂)
同意文書を更新しました。最新版をご利用くださるよう、お願いいたします。
メディカル・ゲノムセンター(MGC)ゲノム診療開発部および疾病研究第一部で行っている診断サービスを受けるには、国立精神･神経医療研究センター倫理委員会にて承認された当方所定の「同意文書」を用いて、患者さまの同意（インフォームド・コンセント）を得て頂くことが必要です。私たちは、患者さまの同意がなければ一切の検査や診断を行いません。
なお、必要に応じて更に下記の関連施設に検体が送られてより専門的な解析が行われることがあります。
- ・浜松医科大学 福田冬季子先生 代謝性筋疾患の生化学診断
- ・信州大学 関島良樹先生 アミロイドミオパチーの病型診断
- ・京都大学 粟屋智就先生 AIを用いたスプライシング部位予測
- ・帝京大学 三牧正和先生 ミトコンドリア呼吸鎖複合体解析
- ・東京科学大学 沖山奈緒子先生 筋炎関連自己抗体測定
同意文書は、患者さまの利益を最大限に守るために、随時改訂を行っています。必ず、最新のものをご使用になって下さい（最新のバージョンは上記をご参照ください）。また、より良い同意文書にするために、是非ご意見やご要望をお聞かせ下さい。
病歴用紙(2022年11月11日改訂)
病歴用紙を更新しました。最新版をご利用くださるよう、お願いいたします。
病歴の参考フォーマットは、上記アイコンをクリックすればダウンロード出来ます。
②AMED國土班での全ゲノム解析
詳しくは、こちらをご参照下さい。送り先・お問い合わせ
〒187-8551 東京都小平市小川東町4-1-1
国立精神・神経医療研究センターMGC検体受付窓口「○○係」
Tel:042-346-1770
E-Mail: